控制大便在低位Dixon术后吻合口瘘中的作用
【文献标识码】 B 【文章编号】 1606-8106(2003)16-2521-01
吻合口瘘是Dixon术后较常见的并发症，特别近几年来提倡TME更易并发吻合口瘘 [1] 。由于大便的反复污染，瘘口持久不愈，加重病人负担和痛苦，引发医疗纠纷。借鉴整形外科的控制大便方法 [2] 治疗吻合口瘘实用可行，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本院自1991年1月～2003年9月共施行Dixon术432例，年龄26～78岁，平均45.8岁;男291例，女141例。其中发生瘘37例，男12例，女25例;年龄35～68岁，平均48.6岁。1例因吻合口断裂行横结肠造口术，其余36例保守治疗愈合。吻合口瘘发生率为8.56%。病例分组情况，见表1。
表1 病例分组情况
, 百拇医药
1.2 手术情况 手术按TME标准施行，吻合口位于腹膜返折以下。37例瘘中，1例于术后3天吻合口大部分断裂，其余瘘发生时间于术后7～10天，瘘约0.5～1cm大小，症状为引流管流出带粪渣液体，无畏寒高热等全身症状，1例患糖尿病围手术期处理原则监控血尿糖。2例低蛋白血症及时补充蛋白。16例施行大便控制，20例未施行。
1.3 保守治疗 以生理盐水灭滴灵溶液冲洗骶前引流管，2次/天，并保持引流通畅，合理应用抗生素，适当补充营养。
1.4 大便控制方法 进全流食，可进普通无渣流食，无须特殊清流食，病人大便可控制在1次/2～3天，每次少许水样便。条件好者可用特殊的胃肠道内营养物。经以上处理一般能控制大便且不影响肠蠕动恢复，病人每日有肛门排气，无腹胀不适，营养基本能满足，监测水电解质及蛋白正常。如病人大便次数多可加用苯乙哌啶或鸦片酊 [2，3] 。以上处理持续致骶前引流物消失后2天。
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2 结果
控制大便愈合天数13.5天，未控制大便愈合天数21.6 天，两组愈合天数的比较，经t检验，P<0.01，差异有非常显著性。
3 讨论
吻合口瘘是Dixon术后较常见的并发症，各家报道不一致，一般在4%～25%。低位吻合口瘘发生率高于高位的，本文报道为8.56%与文献基本一致。吻合口瘘的形成与吻合口血运、病人营养状况、围手术期处理、手术技巧以及影响组织愈合的合并症(如糖尿病)有关[2] 。吻合口瘘的愈合除上述因素外还有一个重要因素就是大便反复污染。高位吻合口瘘(位于腹腔)常须横结肠造瘘以转流大便，而低位瘘基本可以保守治疗。由于吻合口瘘愈合时间相对较长，病人难以通过禁食达到控制大便目的，长时间的胃肠道外营养加重病人经济负担且易并发静脉炎。从以上结果看，控制大便后瘘口愈合速度明显快于对照组，病人没有出现因大便控制带来的并发症。采取大便控制的方法，既经济可行又符合生理。
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从以上结果分析，控制大便组年龄比未控制大便组大，而控制组的愈合时间明显短于未控制组;这并不是说年龄小愈合慢，而更说明控制大便加快瘘愈合;因为年龄越小组织愈合能力越强，愈合应越快。而年龄对瘘愈合的影响，在本组病例中因例数太少缺少统计意义。当病人有低蛋白或糖尿病在及时相应处理后，亦可采用控制大便方法，获得满意疗效。
直肠系膜切除不全是直肠癌复发的主要原因 [4] ，而临床医生手术时往往担心瘘而保留尽多的血管，这样就致系膜切除不够。不论技术怎么改进，完全杜绝吻合口瘘的发生是不可能的，而找到一个实用经济的治疗方案是可行的。控制大便对加快吻合口瘘的愈合具有显著的作用。
参考文献
1 吕厚山主译.结肠与直肠外科学.北京:人民卫生出版社，2002，705.
2 王炜.整形外科学.杭州:浙江科学技术出版社，1999，1573-1577.
3 黄筵庭.腹部外科手术并发症.北京:人民卫生出版社，2000，415.
4 曲志敏，曲增群.直肠癌前切除术后局部早期复发的原因分析.中国普通外科杂志，2003，12(4):313.
(编辑曲 全)
作者单位:410006长沙湖南省肿瘤医院腹外一科, 百拇医药(唐自元)
吻合口瘘是Dixon术后较常见的并发症，特别近几年来提倡TME更易并发吻合口瘘 [1] 。由于大便的反复污染，瘘口持久不愈，加重病人负担和痛苦，引发医疗纠纷。借鉴整形外科的控制大便方法 [2] 治疗吻合口瘘实用可行，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本院自1991年1月～2003年9月共施行Dixon术432例，年龄26～78岁，平均45.8岁;男291例，女141例。其中发生瘘37例，男12例，女25例;年龄35～68岁，平均48.6岁。1例因吻合口断裂行横结肠造口术，其余36例保守治疗愈合。吻合口瘘发生率为8.56%。病例分组情况，见表1。
表1 病例分组情况
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1.2 手术情况 手术按TME标准施行，吻合口位于腹膜返折以下。37例瘘中，1例于术后3天吻合口大部分断裂，其余瘘发生时间于术后7～10天，瘘约0.5～1cm大小，症状为引流管流出带粪渣液体，无畏寒高热等全身症状，1例患糖尿病围手术期处理原则监控血尿糖。2例低蛋白血症及时补充蛋白。16例施行大便控制，20例未施行。
1.3 保守治疗 以生理盐水灭滴灵溶液冲洗骶前引流管，2次/天，并保持引流通畅，合理应用抗生素，适当补充营养。
1.4 大便控制方法 进全流食，可进普通无渣流食，无须特殊清流食，病人大便可控制在1次/2～3天，每次少许水样便。条件好者可用特殊的胃肠道内营养物。经以上处理一般能控制大便且不影响肠蠕动恢复，病人每日有肛门排气，无腹胀不适，营养基本能满足，监测水电解质及蛋白正常。如病人大便次数多可加用苯乙哌啶或鸦片酊 [2，3] 。以上处理持续致骶前引流物消失后2天。
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2 结果
控制大便愈合天数13.5天，未控制大便愈合天数21.6 天，两组愈合天数的比较，经t检验，P<0.01，差异有非常显著性。
3 讨论
吻合口瘘是Dixon术后较常见的并发症，各家报道不一致，一般在4%～25%。低位吻合口瘘发生率高于高位的，本文报道为8.56%与文献基本一致。吻合口瘘的形成与吻合口血运、病人营养状况、围手术期处理、手术技巧以及影响组织愈合的合并症(如糖尿病)有关[2] 。吻合口瘘的愈合除上述因素外还有一个重要因素就是大便反复污染。高位吻合口瘘(位于腹腔)常须横结肠造瘘以转流大便，而低位瘘基本可以保守治疗。由于吻合口瘘愈合时间相对较长，病人难以通过禁食达到控制大便目的，长时间的胃肠道外营养加重病人经济负担且易并发静脉炎。从以上结果看，控制大便后瘘口愈合速度明显快于对照组，病人没有出现因大便控制带来的并发症。采取大便控制的方法，既经济可行又符合生理。
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从以上结果分析，控制大便组年龄比未控制大便组大，而控制组的愈合时间明显短于未控制组;这并不是说年龄小愈合慢，而更说明控制大便加快瘘愈合;因为年龄越小组织愈合能力越强，愈合应越快。而年龄对瘘愈合的影响，在本组病例中因例数太少缺少统计意义。当病人有低蛋白或糖尿病在及时相应处理后，亦可采用控制大便方法，获得满意疗效。
直肠系膜切除不全是直肠癌复发的主要原因 [4] ，而临床医生手术时往往担心瘘而保留尽多的血管，这样就致系膜切除不够。不论技术怎么改进，完全杜绝吻合口瘘的发生是不可能的，而找到一个实用经济的治疗方案是可行的。控制大便对加快吻合口瘘的愈合具有显著的作用。
参考文献
1 吕厚山主译.结肠与直肠外科学.北京:人民卫生出版社，2002，705.
2 王炜.整形外科学.杭州:浙江科学技术出版社，1999，1573-1577.
3 黄筵庭.腹部外科手术并发症.北京:人民卫生出版社，2000，415.
4 曲志敏，曲增群.直肠癌前切除术后局部早期复发的原因分析.中国普通外科杂志，2003，12(4):313.
(编辑曲 全)
作者单位:410006长沙湖南省肿瘤医院腹外一科, 百拇医药(唐自元)